一、服務背景

小歡（化名），女，23歲，精神分裂癥康復者，讀職中時因發病，在精神衛生中心住院，出院后轉介到東莞市東城康復就業服務中心（以下簡稱為中心）接受機構康復服務。中心主要為當地戶籍的16-55周歲、病情穩定的輕度精神跟智力殘疾人提供庇護性就業、輔助性就業、日間托管、康復訓練、社會工作等服務。中心服務團隊主要包括社工、社工助理、職業訓導師、康復治療師。

二、個案評估

中心服務團隊通過《生活質量評定量表》、《情緒自評量表》、《職業技能評估表》、《活動能力評估量表》四個評估量表，對小歡的心理和情緒狀況、社會支持系統、職業能力水平、社會適應能力等各方面能力進行詳細了解、評估。評估結果概括如下：

（一）家庭支持系統較弱，與家人關系較差；

（二）自信心較低，對他人的看法比較敏感、存在一些持久的負面情緒；

（三）職業能力相對較高，具備一定的就業潛力；

（四）主動性和積極性一般，需要進一步提升；

（五）基本沒有朋友，與人溝通技巧和能力需要進一步提升；

（六）小歡雖已經出院，但是病情未得到完全控制和康復，需要進一步鞏固病情。

三、服務目標

小歡進入中心，經過一段時間的適應后，與中心工作員之間建立起初步的專業關系。中心服務團隊（包括社工、職業訓導師、康復治療師）通過與小歡和小歡家屬進行一次較正式的個案管理會議，了解小歡以及家長對于她在中心接受服務的期望和想法。小歡父親向中心工作員提出希望中心能夠協助小歡盡快恢復和穩定病情，而小歡本人則表達了強烈的外出就業的愿望。中心工作員根據對小歡心理和情緒狀況、社會支持系統、職業能力水平、社會適應能力等方面的評估結果，結合小歡以及家屬提出的需求和想法，與他們一起協商制定了總目標和分階段目標。

（一）總目標

1、通過服藥管理，進一步穩定和改善小歡的病情；

2、提升小歡的主動性和積極性；

3、提升小歡的自信心和社交技巧，改善小歡的社會支持系統。

4、爭取為小歡提供實習或者就業機會一次。

（二）階段目標

第一階段

（1）在工作員的監督下，小歡每天能準時、正確服藥，服藥準時、準確率超過80%；

（2）小歡能夠基本服從中心工作員的安排；

（3）小歡能夠正確認識自己現狀和病情，與家人關系得到初步改善，重新恢復對生活的希望和信心；

（4）小歡能夠適應中心模擬的工作環境、工作強度以及相關的要求等。

第二階段

（1）在工作員的監督下，小歡每天能準時、準確服藥，服藥準時、準確率超過90%。

（2）小歡積極性和主動性得到較大提升，愿意主動承擔額外的事務。

（3）小歡發掘1-2項自己的優點和長處，自信心得到進一步提升；溝通技巧得到了明顯提升。

（4）初步了解常見的工種，并從中選擇自己喜歡的職業，

第三階段

（1）小歡病情基本穩定，每天能主動、準時、正確服藥，無需他人監督。

（2）通過安排案主承擔一定的職務，進一步提升小歡的主動性和積極性；

（3）小歡自信心恢復較好，與家人以及中心其他學員之間的關系都得到改善。

（4）小歡基本掌握所選擇職業的相關技能和素質，懂得做相應工作需要的各項素質。

第四階段

（1）繼續做好小歡的服藥管理，保持小歡良好的服藥習慣和狀態。

（2）進一步提升小歡的人際交往技巧和自信心，改善社會支持系統；

（3）做好小歡的外出實習或者就業的心理適應工作，讓小歡有信心參與實習或者就業。

（4）鏈接社會資源，為小歡尋找相關的實習/就業崗位；

四、介入過程和階段總結

第一階段

（一）介入過程

首先在提供相應服務計劃前，中心工作員繼續通過與小歡面談，互相分享各自的興趣愛好、經歷、家庭等，讓小歡信任工作員；同時工作員有意識觀察小歡的在中心表現和適應情況，并適時提供相應的關心和協助，使其盡快適應中心生活，此外，工作員向小歡介紹雙方的角色和定位，進一步建立與小歡之間的的良好專業關系。

根據制定的第一階段工作目標，康復治療師首先向小歡介紹堅持服藥對于小歡病情穩定的重要性，讓她能夠重視服藥；并且每天監督小歡自行分藥、服藥，了解小歡出現的服藥副作用，以及做好相應的登記；同時制定《家長監督服藥記錄表》讓小歡的家長參與到服藥監督工作中；此外，康復治療師定期與小歡回顧她的病情的變化，緩解她關于自身病情的不良情緒，讓小歡看到康復的希望。

社工首先為小歡講解中心的一些基本制度和要求，以及中心各項工作安排的意義，以及小歡需要如何配合工作人員的康復安排等事宜；小歡在與社工的對話中表達了對于自身病情的擔憂，和對于家庭關系不和諧的自卑。針對這種情況，社工一方面通過理性情緒療法澄清小歡對于自身病情的不合理信念，并表示愿意與她一起努力去協助她改善病情，為小歡注入希望，提升她的自信心；另一方面，社工與小歡一起分析她的家庭關系，以及小歡所能為改善家庭關系做的事情，并且通過培訓她的與家人溝通的技巧，來逐步改善它的家庭關系；此外，社工聯系小歡弟弟和父親，與家屬溝通和澄清良好家庭環境以及堅持服藥對她病情康復的重要性，家屬表示愿意創造一個和諧的家庭康復環境給小歡，并且參與到小歡的服藥監督工作中。

職業訓導師為小歡安排一個模擬工廠的工作環境和工作要求，觀察小歡的適應情況。經過一段時間的觀察，發現小歡在適應中心工作環境和要求方面基本上沒有太大問題，職業訓導師根據她的表現慢慢提升小歡的工作強度和工作要求。

（二）階段總結：

經過中心以及小歡和家屬的共同努力，本季度小歡的各項康復目標基本達成。階段目標1方面：小歡服藥主動性積極性非常高，經過一段時間的的觀察，發現小歡基本上能做到主動準時服藥，準時、準確率超過90%；階段目標2方面：小歡進入中心之后，經過雙方的共同努力，小歡很快適應了中心的生活，參與到中心各項服務中。但小歡主動性仍然不夠，對于工作人員未安排的事宜不會主動參與，也不愿意花額外的時間做中心的事務，例如拒絕加班，將在下一階段中，繼續提升小換的主動性和積極性。階段目標3方面：經過社工和康復治療師的澄清、理性情緒輔導以及正能量注入，小歡對于自己的病情認識有所改善，一些不合理信念有所消除，同時也重新建立了自己的生活目標和期望。由于小歡自信心的重建需要一段比較長期的過程，將在以后繼續通過各種方式提升小歡的自信心。階段目標4方面：小歡在進入中心后，很快適應中心生活，對于職業訓導師安排的各項職業訓練內容以及工作強度、要求都能基本達成。

第二階段

（一）介入過程

由于第二季度的階段目標1已在第一階段順利達成，故將本階段的目標1調整為第三階段的目標1：小歡病情穩定，每天主動、準時、正確服藥，無需他人監督，且能夠獨立到醫院復診。

康復治療師繼續監督小歡主動、準時服藥，同時對于上一階段家長監督服藥工作做得不完善的地方繼續與家屬溝通；康復治療師定期與小歡回顧病情的轉變，對于取得的進步給予及時的鼓勵，為小歡注入正能量，小歡也向工作員反應說確實發現自己在氣色以及心情方面都有所改善。

社工繼續通過理性情緒療法、發掘小歡的優點和長處，提升小歡的自信心。社工在日常觀察中發現，小歡非常喜歡唱歌，而且唱的不錯，于是社工通過創造機會讓小歡在中心以及社區公開場合為其他人表演唱歌；同時有意識通過安排參加人際交往小組和公開表達自我方式等提升小歡的膽量和自信心。經過多次嘗試之后，小歡因此而獲得中心”才藝之星”的稱號，在自信心上得到了較明顯的提升，與他人的溝通技巧也得到了明顯的改善。

職業訓導師從小歡較強的的外出就業愿望出發，引導小歡認識到外出就業需要什么樣的素質，進而引導小歡提升工作的主動性和積極性；同時向小歡介紹常見的工種以及所需要的素質和要求，最后小歡經過綜合考慮，結合職業訓導師的意見，選擇了餐廳服務員作為未來就業的方向。

（二）階段總結

本階段各項目標順利達成。階段目標1方面：學員已經可以完全做到主動、獨立服藥，基本上從來沒有忘記，服藥準確率達到98%以上。階段目標2方面：在工作員的引導和鼓勵下，小歡的積極性和主動性得到了明顯的進步，開始愿意承擔一些額外的事務，愿意接受加班的安排。階段目標3方面：小歡唱歌的特長讓小歡的自信心得到了較大的提升，于是與他人溝通的主動性也提升了。雖然小歡在本季度取得一定的進步，但是在與人溝通的技巧上仍然存在一定的提升空間，性格也相對比較敏感，將在下個季度繼續提升小歡與他人交往的技巧。階段目標4方面：經過職業訓導師的介紹，小歡大致了解了常見的工種的工作內容，以及需要的素質和要求，最后結合自己的興趣愛好，選擇了餐廳服務員作為未來就業的方向。

第三階段

（一）介入過程

到了第三階段，小歡的病情基本上穩定了，情緒狀態也較好，學員的服藥管理級別降到最低級別，康復治療師無需每天監督小歡服藥，只需定期抽查小歡服藥準確性和主動性情況；

社工方面，繼續進一步通過輸入正能量以及提升學員的自信心，同時繼續創造機會和平臺，通過朗讀文章、在他人面前表達自我、在他人面前歌唱等形式，鍛煉學員的膽量和與他人溝通交流能力；與家人關系方面，社工繼續鼓勵小歡主動關心家人的方式改善與家人的關系，例如在父親生日的時候，主動送上生日禮物為父親祝賀生日。

職業訓導師通過個別職業技能培訓以及小組職業技能培訓的方式，提升小歡從事餐廳服務員的技能，包括相關的禮儀、如何與客戶溝通、工作流程、處理與同事和上級之間的關系等。此外，通過安排小歡作職業訓練小組長提升它的主動性、積極性以及溝通交流能力。

（二）階段總結

本階段制定的各項目標順利完成。在階段目標1方面：小歡病情已經穩定，且小歡能夠做到主動、定時服藥。階段目標2方面：在承擔小組長的職務后，小歡的積極和主動性相比上一階段更高了，能夠主動提出承擔更多的事務。階段目標3方面：雖然小歡自信心改變不明顯，但是在與家人以及與其他學員的關系方面得到了明顯的改善，包括家長反饋小歡在家懂得關心家人以及幫忙做家務，在中心能夠主動與他人交流，在她生日的時候主動買食物與其他學員分享。

第四階段

（一）介入過程

經過前三個階段的康復，小歡的能力得到了一定的提升，各方面狀態都不錯，經評估，已經初步具備外出就業的能力，該階段的目標主要是為小歡外出實習或者就業做準備。該階段，康復治療師的主要工作為繼續做好小歡的服藥管理，保持他良好的服藥習慣。

社工方面，雖然小歡自信心以及交往技巧方面已經得到了較明顯的提升，但由于小歡之前未曾從事過服務員相關工作，在談到就業的時候有點擔憂，擔心自己做不好。根據這種情況，社工及時對其做職前輔導，與小歡一起討論外出就業應該注意的問題，以及如何處理工作中遇到的困難，并表示中心工作員會繼續跟進她的就業情況，打消小歡的顧慮；在后期的就業試工中，社工了解小歡在工作崗位較少與同事交流，社工向其了解詳細原因后，鼓勵小歡與同事做朋友，并重新溫習在中心學習的社交技巧，同時向其澄清能否與同事和諧相處對于能否在工作崗位持久工作的重要性，小歡表示愿意再努力嘗試改變。

職業訓導師，根據小歡的就業目標和就業要求，經過多方聯系和努力，在當地的一家餐飲酒樓為其找到一份合適的職業，并組織小歡到酒樓面試；在面試過程中遇到了酒樓經理以及酒樓老板就是否錄用小歡意見不一致的情況，經協調，酒樓老板拒絕錄用小歡。由于小歡是當地社區的低保戶，由于家庭貧困經常受到社區領導的關照，社區領導了解事情緣由后，親自到酒樓與老板溝通，希望其能夠“照顧”小歡，為其提供一份工作崗位，經協調，酒樓老板愿意給小歡一個嘗試機會，但需要觀察小歡一段時間，看是否適應工作崗位內容。在試工階段，職業訓導師定期向酒樓以及小歡了解小歡適應工作的情況，并對出現的困難和問題及時溝通，協助小歡盡快適應工作崗位。經過一段時間的觀察，小歡適應工作的情況大大改善，目前已經能基本適應工作。

（二）階段總結

本階段主要工作為協助小歡找找工作崗位適應工作。經過努力，小歡在第四階段的所有康復目標都順利實現，找到了一份喜歡的工作，并且現在適應情況良好。由于小歡目前適應工作狀況良好，中心會持續跟進其就業狀況3個月至半年，至到其完全適應工作。

五、服務評估與反思

整體來說，由于工作員對于小歡的初評結果相對比較客觀與準確，制定的目標和計劃也相對合理而且可操作，所以整個該個案管理服務的服務過程比較順利，沒有出現大的偏差。在小歡的服藥監督和病情穩定問題上，小歡的進步出乎工作人員的意料，本屬于分四個階段康復的目標，小歡用兩個階段的時間就已經達成；而在小歡自信心和社交技巧方面的改善，雖小歡的進步沒有完全按照階段目標發展，但整體來說，小歡的進步符合預期的總目標；在小歡的職業技能訓練方面，小歡的服務目標基本上按照制定的總目標執行，從適應中心的中心的模擬工廠環境到選擇適合的就業方向，再到掌握相應的工作技能和素質，最后到實習、就業，整個過程沒有遇到太大困難，目標達成情況良好。

由于該個案接受的是個案管理的服務，與傳統的社區個案服務有所區別，故服務團隊之間的合作顯得尤為重要，縱觀小歡的整個個案管理過程，社工作為個案管理的主體和組織者，充分調動康復治療師和職業訓導師服務團隊的功能共同為小歡提供服務。從開始進入中心，社工、職業訓導師、康復治療師分別對小歡各方面的情況進行評估，然后根據評估結果共同制定服務總目標，再根據服務總目標制定階段目標和具體的服務計劃，服務團隊之間定期根據階段服務目標達成情況及時調整下一階段的計劃和目標。整個個案管理服務的歷程，既有服務團隊之間的合作，也有團隊之間的分專業分工，體現了個案管理的“跨專業合作”的理念。

此外，小歡接受的康復形式是機構康復，但是中心并沒有將小歡的康復脫離家庭和社區。相反，中心從協助小歡“回歸社會”的理念出發，鏈接家庭和社區以及社會的資源來協助小歡康復，從而保證了小歡的康復歷程如此順利。